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Le Neuropatie Disimmuni

Le neuropatie disimmuni sono un gruppo di malattie del sistema nervoso periferico la cui causa si ritiene essere legata ad una aggressione del sistema immunitario contro antigeni del nervo periferico. Tale gruppo di malattie si è molto ampliato negli ultimi anni, includendo oltre alla sindrome di Guillain-Barré (GBS) e la polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP), numerose varianti di tali malattie quali la neuropatia motoria multifocale e la sindrome di Lewis Sumner.

CIDP

CIDP Polineuropatia Cronica Infiammatoria Demielinizzante

Neuropatia Motoria Multifocale

Neuropatia motoria multifocale

Sindrome di Lewis-Sumner

Sindrome di Lewis-Sumner

Sindrome di Guillain-Barré

Sindrome di Guillain-Barré

RF0180 – Polineuropatia Cronica Infiammatoria Demielinizzante

È una malattia rara caratterizzata dalla progressiva comparsa di debolezza e alterazione della sensibilità. I pochi studi disponibili indicano una incidenza estremamente variabile: dallo 0,8 agli 8,4 pazienti per 100.000 abitanti.

La malattia può avere un andamento

  • cronico progressivo, soprattutto nei pazienti anziani;
  • recidivante-remittente, soprattutto nei pazienti più giovani.

Sono inoltre noti casi di pazienti con diagnosi di CIDP che hanno un avuto una sola fase della patologia alla quale è seguito un recupero in alcuni casi anche completo.

Le cause della CIDP sono ancora sconosciute.

Sappiamo che il danno alla base dei sintomi è legato a un’aggressione del sistema immunitario contro la mielina, sostanza che riveste i nervi e che trasmette lo stimolo nervoso. Quando la mielina viene danneggiata l’impulso elettrico rallenta o si interrompe e i messaggi trasmessi dal sistema nervoso centrale non riescono a raggiungere la destinazione finale.

La malattia può colpire a qualunque età ed entrambi i sessi anche se sembra essere più comune nei giovani adulti e negli uomini rispetto alle donne.

I sintomi più frequenti sono:

  • formicolio o intorpidimento, che di solito inizia a livello delle estremità di piedi e mani;
  • debolezza, che di solito coinvolge la muscolatura degli arti inferiori con difficoltà nel salire le scale, correre e camminare, e la muscolatura agli arti superiori con difficoltà nell’eseguire movimenti fini e nell’impugnare o afferrare gli oggetti;
  • mancanza di equilibrio che causa difficoltà nello scendere le scale e difficoltà nel camminare su superfici irregolari ed episodi di cadute a terra, perdita dei riflessi, fatica.

Il decorso della CIDP varia tra i pazienti. Alcuni possono avere un episodio seguito da un recupero spontaneo o dopo la terapia, altri possono avere diverse ricadute con un recupero parziale tra una e l’altra, altri un andamento progressivo. La malattia è una forma curabile di neuropatia acquisita e l’inizio di un trattamento precoce serve a prevenire danni gravi e a favorire un miglior recupero. Se non curata per tempo il rischio di una disabilità è elevato e sappiamo che a causa delle recidive circa il 50% dei pazienti può sperimentare nel corso della malattia una grave disabilità. Purtroppo nonostante il trattamento alcuni pazienti possono presentare sintomi sensitivi e deficit di forza residui e alcuni pazienti (circa il 20%) non risponde alle terapie convenzionali.

La diagnosi di CIDP si basa prima di tutto sui sintomi del paziente, come perdita di sensibilità, sensazioni anomale (dolore, formicolio, bruciore, sensazione di fasciatura), perdita dei riflessi alle mani o gambe, debolezza, mancanza di equilibrio.

Gli esami per raggiungere una diagnosi di certezza sono in prima battuta l’elettromiografia, esami approfonditi del sangue che permettono di escludere la presenza di altre cause di neuropatie acquisite ma anche di evidenziare patologie che talora si possono associare alla CIDP (es. diabete mellito, componente monoclonale di significato indeterminato) e valutare la presenza di autoanticorpi alcuni dei quali associati a particolari forme rare di malattia.

Se mediante questi esami non si riesce a raggiungere la diagnosi è necessario fare l’esame del liquor, la risonanza magnetica delle radici dei nervi e, in alcuni casi, alla biopsia di nervo. Ultimamente è stata anche introdotta la diagnostica ad ultrasuoni dei nervi.

Per la terapia si può contare su 3 trattamenti:

  1. i corticosteroidi;
  2. le immunoglobuline endovena;
  3. la plasmaferesi.

La terapia è definita in base all’andamento dei sintomi: è una “terapia sartoriale”, cucita addosso al paziente.

I corticosteroidi (si chiamano in questo modo le varie forme di cortisone) si possono assumere per via orale o per via endovenosa. Gli effetti collaterali più comuni sono insonnia, aumento di peso, dolori addominali, ulcere, rialzo della pressione arteriosa, diabete mellito o un peggioramento della glicemia in pazienti diabetici, aritmie, osteoporosi e a lungo andare cataratta. L’uso della terapia cortisonica per endovena permette di minimizzare la maggior parte degli effetti collaterali, la cui incidenza è limitata ai giorni in cui avviene l’infusione (1-4 giorni/mese). In entrambi i casi il rischio di osteoporosi è elevato per cui i pazienti devono effettuare una adeguata terapia di protezione.

Le immunoglobuline ad alte dosi endovena sono somministrate in ospedale. Le immunoglobuline sono di solito bene tollerate: è comune che dopo le prime infusione il paziente possa presentare sintomi ascrivibili a una sindrome simil influenzale (febbre, mialgie, stanchezza, artralgie) che migliorano con paracetamolo e FANS (antiinfiammatori senza cortisone). Sono controindicate in pazienti con insufficienza renale e rischio trombotico aumentato perché possono favorire eventi avversi.

Le immunoglobuline sottocute costituiscono una valida alternativa alla terapia endovena per pazienti che così possono eseguire la terapia al domicilio senza doversi recare periodicamente in ospedale.

Le plasmaferesi vengono effettuate in ospedale e consiste in una sorta di pulizia del sangue da autoanticorpi contenuti nel plasma che aggrediscono il nervo. Sono controindicate in paziente con problemi renali, infezioni in corso, ipotensione. Purtroppo, pur costituendo una valida opzione terapeutica, soprattutto in quei pazienti che non rispondono alle prime due linee di terapia o che presentano delle controindicazioni ad esse, è difficile trovare centri che hanno i macchinari necessari per eseguire il trattamento con una certa regolarità e su base ambulatoriale e pochi centri effettuano la terapia utilizzando vene non principali riducendo i rischi infettivi o trombociti.

È importante che il paziente sappia che la mancata risposta ad una di queste terapia non pregiudica la risposta ad una delle altre due terapie di solito efficaci. E’ importante che il medico aiuti il paziente a non scoraggiarsi. In totale la risposta ad una delle terapie indicate è di circa l’80%. Talora è necessario, per migliorare la risposta, associarle tra di loro (es. corticosteroidi più immunoglobuline o corticosteroidi più plasmaferesi).

Esistono alcune varianti alla forma classica di CIDP che presentano caratteristiche cliniche, elettromiografiche e di risposta alla terapia particolari:

  • La DADS o neuropatia demielinizzante distale acquisita che si caratterizzata per disturbi sensitivi e debolezza alle parti terminali dei 4 arti.
  • la sindrome di Lewis Sumner o multineuropatia sensitivo motoria demielinizzante infiammatoria che si caratteristica per una distribuzione asimmetrica/multineuropatica dei sintomi. Talora questa distribuzione si può osservare all’esordio e poi evolvere nella forma classica di CIDP, talora si mantiene così.
  • la CIDP puramente sensitiva caratterizzata da disturbi della sensibilità e mancanza di equilibrio
  • la CIDP puramente motoria caratterizzata da debolezza e affaticabilità.

Rimane ancora da chiarire se tutte queste forme di malattia siano delle varianti della CIDP o delle malattie similari, fatto questo che potrebbe spiegare perché alcune di queste forme rispondano in modo diverso alla terapia.

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti

RF0181 – Neuropatia Motoria Multifocale

È una malattia caratterizzata da debolezza che può colpire un nervo motore in un arto, più frequentemente agli arti superiori, e successivamente un altro nervo motore o all’arto superiore opposto o agli arti inferiori.

La malattia colpisce circa 0,6 persone su 100.000, soprattutto uomini in età giovane adulta. Di solito i pazienti avvertono i primi sintomi tra i 20 e i 50 anni.

La malattia è puramente motoria, pertanto il paziente non avverte sintomi quali intorpidimento e formicolio. Il paziente nota una debolezza in alcuni movimenti specifici e sviluppa rapidamente una riduzione del tono muscolare in alcuni muscoli.

L’andamento può essere di tipo progressivo o recidivante e in tal caso possono passare anni tra l’esordio e il coinvolgimento di un secondo nervo; talora l’andamento può essere più rapido.

Dalla elettromiografia si rilevano blocchi di trasmissione del segnale nei nervi motori e non in quelli sensitivi. Nelle fasi avanzate possiamo riscontrare dei lievi segni di danno a carico dei nervi sensitivi che spesso non si associano a sintomi. Quindi, nella formulazione della diagnosi corretta il neurologo considerare l’andamento clinico della patologia, la distribuzione della debolezza e l’assenza di disturbi sensitivi.

Elementi quali l’andamento recidivante-remittente, la presenza di alcuni autoanticorpi (di tipo IgM anti ganglioside) e soprattutto la risposta alla terapia con Immunoglobuline sono alla base dell’ipotesi che la malattia sia scatenata da una aggressione del sistema immunitario. Al momento attuale non sappiamo cosa scateni tale aggressione.

L’unica terapia che finora si è dimostrata efficace nel migliorare la sintomatologia del paziente affetto da neuropatia motoria multifocale è costituita dalle immunoglobuline ad alte dosi endovena che vengono effettuate con lo schema della terapia della CIDP. Anche per alcuni pazienti affetti da neuropatia motoria multifocale, la terapia con Immunoglobuline sottocute può costituire una valida alternativa.

Purtroppo la terapia non previene il fatto che possano essere colpiti altri nervi motori e spesso la malattia tende diventare invalidante del corso degli anni.

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti

RF0182 – Sindrome di Lewis Sumner

La sindrome di Lewis-Sumner (conosciuta anche con il nome di neuropatia acquisita multifocale motoria e sensitiva) è una malattia neurologica rara.
I segni e i sintomi della sindrome di Lewis-Sumner si presentano durante l’età adulta e includono debolezza della mano e del braccio, perdita dei riflessi negli arti superiori, perdita di sensibilità alle mani e alle dita e formicolio alle mani e alle dita. Alcune persone affette dalla sindrome di Lewis-Sumner soffrono anche di dolori agli arti superiori. In alcuni casi la sindrome può anche influenzare le gambe e i piedi.

La sindrome di Lewis-Sumner è una condizione acquisita, il che significa che i sintomi della malattia non sono presenti alla nascita. La malattia non è ritenuta genetica. In alcuni casi, la sindrome di Lewis-Sumner è un effetto collaterale di un tipo di farmaco chiamato antagonisti del TNF-alfa (anti-TNFa) che può essere usato per il trattamento dell’artrite e della malattia infiammatoria intestinale.

La diagnosi della sindrome di Lewis-Sumner consiste in una valutazione clinica che mostra i sintomi come descritti in precedenza, e in una elettromiografia che mostra il coinvolgimento dei nervi che portano agli arti superiori. La diagnosi può essere confermata eseguendo un tipo specifico di test di immagini chiamato MRI T2 STIR. Questa tecnica consente una visione più chiara dei nervi del plesso brachiale (all’incirca la zona cervicale e toracica), che è è la zona spesso interessata dalla sindrome di Lewis-Sumner.

Il trattamento più comunemente usato per la sindrome di Lewis-Sumner è l’immunoglobuline per via endovenosa (IVIg). Questo tipo di terapia ha successo nell’80% dei casi. Per le persone che non rispondono all’IVIg, il trattamento con immunoglobuline sottocutanee o plasmaferesi si è dimostrato efficace. Ciò nonostante alcuni pazienti non rispondono e tra questi il 40% riportano comunque una diminuzione dei sintomi nel corso del tempo.

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti

RF0183 – Sindrome di Guillain Barrè

La Sindrome di Guillain-Barrè è una malattia che si manifesta in modo rapido con un solo attacco limitato nel tempo. La mancanza di forza inizia nella parte finale di mani e piedi e rapidamente interessa tutti gli arti. Solitamente si associano formicolii e parestesie diffuse e perdita di riflessi. L’apice della malattia si raggiunge nell’arco di 4 settimane, seguito da una fase di stazionarietà e da un miglioramento che può giungere fino alla completa guarigione.

Non di rado la GBS può associarsi, anche nei pazienti più giovani,  ad altri sintomi alcuni dei quali anche gravi come ad esempio la pressione molto alta, aritmie e il coinvolgimento dei nervi cranici. La complicanza più pericolosa rimane comunque l’insufficienza respiratoria dovuta alla progressiva paralisi muscolare. Mentre nel passato questa complicanza portava spesso alla morte ora è una situazione solitamente ben gestita in tutte le terapie intensive.

La sindrome di Guillain-Barré è diffusa in tutto il mondo e può colpire tutte le fasce di età. Nella grande maggioranza dei casi (fino a 2/3 dei pazienti) la malattia è preceduta nelle settimane precedenti da uno stato infettivo, generalmente a carico dell’apparato gastrointestinale o respiratorio dovuti ad una varietà di batteri.

La diagnosi di sindrome di Guillain-Barré è prettamente clinica. I pazienti sono solitamente sottoposti ad un esame del liquor, che può documentare un aumento delle proteine ed escludere altre malattie. Con l’elettromiografia è possibile rilevare la presenza di un danno mielinico (forma classica demielinizzante) o prevalentemente assonale (acute motor axonal neuropathy AMAN o acute motor and sensory axonal neuropathy AMSAN). È importante ricordare che sia l’esame del liquor che lo studio neurofisiologico possono risultare nella norma nella prima settimana di malattia, per cui una negatività di questi accertamenti non esclude la diagnosi, che rimane legata prevalentemente alla situazione clinica del paziente. Infine, in alcuni pazienti con sindrome di Guillain-Barré, esami del sangue possono rilevare la presenza di anticorpi che non dovrebbero esserci come ad esempio anti-gangliosidi.

Per quanto riguarda la terapia, oltre al ricovero in terapia intensiva nel caso di una eventuale complicanza respiratoria, la scelta ricade sulla somministrazione di immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa ovvero, un’alternativa valida ed ugualmente efficace in fase acuta, è costituita anche dalla plasmaferesi.

La sindrome di Miller-Fisher è la più frequente variante della sindrome di Guillain-Barré. Questa forma è caratterizzata dalla difficoltà di movimento, assenza di riflessi e difficoltà di movimento degli occhi. Dagli esami del sangue è possibile rilevare la presenza di anticorpi contro il ganglioside GQ1b, che è appunto presente nei nervi che controllano il movimento del corpo e dell’occhio. Altre varianti della sindrome di Guillain-Barré sono la diplegia facciale isolata, la variante cervico-faringo-brachiale e la forma atassica (associata al riscontro di anticorpi anti-GD1b).

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti

Sindrome di Miller-Fisher

La sindrome di Miller-Fisher è una variante rara della sindrome di Guillain-Barré, che interessa i nervi cranici.

Sul sito Orphanet, con il relativo codice internazionale sono riportate ulteriori specifiche Sindrome di Miller-Fisher – ORPHA98919.

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti

Sindrome CANOMAD

La sindrome CANOMAD (Neuropatia atassica cronica – oftalmoplegia – paraproteina IgM – crioagglutinine – anticorpi anti-disialosil) porta ad una debolezza dei muscoli oculomotori e bulbari, ad andamento costante o intermittente.

Sul sito Orphanet, con il relativo codice internazionale sono riportate ulteriori specifiche Sindrome CANOMAD – ORPHA71279

Sintomi

Diagnosi

Trattamenti